CGCI: nuevo avance en la cirugía antiarrítmica.

El Hospital Universitario La Paz de Madrid ha sido el escenario de una cirugía de taquicardia auricular a cargo del doctor José Luis Merino, responsable de la Unidad de Electrofisiología Cardíaca Robotizada del centro sanitario. La intervención ha tenido lugar en el marco del congreso Europace, de la Asociación Europea de Ritmo Cardíaco (EHRA en sus siglas en inglés).

El cirujano ha utilizado un novedoso sistema robótico para el tratamiento de arritmias, denominado Catheter Guidance Control and Imaging (CGCI), que permite colocar con más precisión los catéteres, con un control preciso y constante en entornos dinámicos y que resultaban inaccesibles hasta ahora.

Como ha explicado Josh Shachar, matemático inventor del CGCI, “el sistema tiene como principal característica la posibilidad de reproducir el movimiento de la mano del cirujano dentro de la anatomía del corazón a tiempo real y sin demoras, de manera que si se mueve el joystick, se mueve en realidad el cateter”. Otra ventaja que ofrece es que el campo magnético que se genera para el movimiento necesario del cateter de un lado a otro en función del joystick permite realizarse sin pérdidas magnéticas.

“Hemos sido capaces de conectar la ecuación de Maxwell -campo magnético y su gradiente- con un grupo de dominios ópticos. Si se observa a la máquina, cada uno de los ocho electroimanes dispone de una lente, con una cara pulida y hemos conseguido que el campo magnético salga de esta lente y se mueva exactamente como una dioptría en la propia lente del cirujano y que se mueve a tiempo real con el joystick y el cateter. Este movimiento hace que el sistema sea tan fiable”, ha reiterado.

Otro aspecto que ha querido destacar es que el corazón del paciente se mueve a la vez que el cateter. La forma de lograrlo ha sido, a partir de un electrocardiograma, informar al regulador del CGCI de manera que, cuando se este se anticipa y el catéter se mueve en función de los latidos, sin sobrepresión.

“Elementos como las lentes magnéticas, la proporcionalidad del campo magnético, los movimientos del cateter o la posibilidad de utilizar el joystick para realizar la operación permite que la destreza del cirujano sea muy segura a la hora de mover el cateter, mucho más allá de que sea a distancia: se puede estar, por ejemplo en Venezuela, y operar en Los Ángeles, porque el dominio digital permite actuar sin pérdidas”, ha señalado.

El origen de esta tecnología procede del campo militar, en el que se utilizaron lentes magnéticas para crear campos eficientes para acelerar la creación de armas. “Trasladamos la ciencia a usos civiles y médicos, que es una manera habitual de trabajar en Estados Unidos. La relación entre tecnología militar y médica es mucho más estrecha y simple allí. Empresas como GE, por ejemplo, estaba centrada en temas de defensa, con un gran programa de desarrollo de armas y ahora han apostado por el lado comercial con radares, tecnología médica y de imagen y desarrollos en muchos otros campos como ecocardiografía, electrocardiogramas o procesos de señales”, ha concluido.


Via: diariomedico.com

Más colaboración de la Sanidad privada con la pública

Sanidad ha manifestado que “tiene las puertas abiertas” a la colaboración con la Sanidad privada para desarrollar conjuntamente la directiva de la UE sobre asistencia sanitaria transfronteriza.

Tal y como se refleja en el informe “Sanidad privada, aportando valor. Análisis de situación”, realizado por el Instituto para el Desarrollo e Integración de la Sanidad (IDIS), el sistema público destina un 11 por ciento de su presupuesto a conciertos con la privada, un sistema que a su vez genera 253.000 puestos de trabajo, de los cuales más de 56.000 son médicos, y que ahorra al SNS un estimado de 1.448 euros por asegurado al año.

Durante la presentación de este primer análisis sectorial que, tal y como ha manifestado el presidente del IDIS, Pedro Luis Cobiella, “tendrá continuidad con una segunda parte planteada para finales de año”, el secretario general de Sanidad, José Martínez Olmos, ha asegurado que la Sanidad privada “aporta valor” tanto en términos de calidad asistencial como por su generación de riqueza y empleo a la economía del país.

Del mismo modo, Martínez Olmos ha defendido que los sistemas de salud, tanto públicos como privados, deben “ofrecer calidad sanitaria”, por lo que desde el Ministerio “aplauden y apoyan iniciativas” que busquen esa excelencia y apuesten por la calidad asistencial.

Además, el secretario general de Sanidad ha calificado de “oportunidad”, tanto para la sanidad pública como para la privada, el desarrollo en conjunto de la directiva de la Unión Europea sobre asistencia sanitaria transfronteriza, que entrará en vigor en octubre de 2013 y que establece que el país de residencia del paciente será el que deba costear su tratamiento en otro país comunitario, y por la que España podría convertirse en receptor de pacientes, “lo que nos va a obligar a poner a punto mecanismos para que los ciudadanos europeos puedan elegir de una manera responsable y útil, basándose en resultados”, como ha matizado.

Asimismo, Martínez Olmos ha asegurado que se trata de una oportunidad que hay que aprovechar, añadiendo que el trabajo ha de ser “conjunto” e insistiendo en que “no somos competencia y no nos quitamos mutuamente”.

En este sentido, el secretario general ha brindado el “apoyo y la colaboración” del Ministerio y ha manifestado “tener las puertas abiertas” al sector sanitario privado, para trabajar juntos en esta línea, porque “todo lo que hagamos juntos y en consenso será bien recibido por los ciudadanos”.

La sanidad privada ahorra costes, genera empleo y mejora la accesibilidad
Por su parte, el vicepresidente del IDIS, Ángel de Benito, ha resumido en ocho grandes ejes la aportación del sector sanitario privado al sistema sanitario de nuestro país, asegurando que el sector privado representa un elevado peso en el sector productivo español, “ya que supone el 2,5 por ciento del PIB, lo que equivale al 27,5 por ciento del gasto sanitario total”, a lo que ha añadido que España es uno de los países de Europa con mayor gasto sanitario privado sobre gasto sanitario total, tan sólo superado por Suiza, Grecia y Portugal, según datos de 2008, aportados por los 100 hospitales que integran el IDIS.

Además, Ángel de Benito ha insistido en que el sector sanitario privado libera de recursos al SNS, ya que atiende a más de 7,6 millones de asegurados con pólizas privadas en nuestro país, que no consumen cobertura sanitaria pública o que lo hacen en parte, lo que genera un ahorro al Sistema Nacional de Salud de 1.448 euros por asegurado al año.

Al hilo, el vicepresidente del IDIS ha añadido que el sector sanitario privado mejora la accesibilidad de la población a la asistencia sanitaria “a través de una amplia y variada red de centros presentes en todas las comunidades autónomas”; colabora y se constituye como un “aliado estratégico” del sistema público, de hecho, el sistema público destina un 11 por ciento de su presupuesto a conciertos con la Sanidad privada, como ha apuntado; desarrolla actividad de alta complejidad a través de los más recientes avances tecnológicos; y persigue la mejora continua de la calidad en la prestación asistencial, lo que se manifiesta en que el 86 por ciento de los hospitales pertenecientes al IDIS cuenta con algún tipo de acreditación o certificado de calidad.

Así pues, Ángel de Benito ha hecho hincapié en que el sector sanitario privado “genera empleo y contribuye a la formación de los profesionales sanitarios”, concretamente 253.000 profesionales, de los cuales, 56.281 son médicos.

Por último, ha remarcado el papel del sector privado como “motor” de avances en la investigación, particularmente en la realización de ensayos clínicos, fundamentalmente en áreas de Oncología, especialidades cardiovasculares y Neurociencia, de manera que según datos de BD Metrics del proyecto BEST, entre marzo de 2004 y junio de 2010, 122 centros privados han participado en nuestro país en 434 ensayos clínicos, siendo el número total de participaciones de 651.

Por su parte, Luis Mayero, delegado territorial de ASISA en Madrid, ha aportado datos como que el sector sanitario privado cuenta con una red de 483 hospitales privados y más de 53.000 camas, lo que supone un 51 por ciento del total de los hospitales y un 33 por ciento del total de camas disponibles, por provincias, Cataluña, Madrid y Valencia a la cabeza, a lo que ha añadido que la sanidad privada registró en 2008 el 25 por ciento de las altas hospitalarias, atendió al 20 por ciento de las urgencias del país y realizó el 32 por ciento de las intervenciones quirúrgicas.

Argumentando que sería una “irresponsabilidad” no contar con el sector privado para la sostenibilidad del SNS, Luis Mayero ha añadido que la inversión tecnológica del ámbito privado es de “máximo nivel” y que posee “gran cintura” para la compra de material y ha cifrado en 3.600 los laboratorios de análisis clínicos que se distribuyen por todo el territorio español.

En lo que respecta a tecnología de última generación y equipos punteros, Iñaki Peralta, director general de Sanitas Hospitales, ha destacado los 111 millones de euros invertidos en tecnología por el sector privado lo que “ha llevado a un aumento significativo y más complejo de la actividad”, por especialidades ha destacado la Oncología y la Cirugía, y ha insistido en el “hambre” de tecnología que existe en el sector privado, porque, tal y como ha manifestado “si no hacemos las cosas bien, el paciente nos saca del mercado”.

Por último, han insistido en las posibilidades de conciertos que existen con la Sanidad privada lo que supone un “desahogo” en las listas de espera y permite a la Sanidad pública ofrecer asistencia sanitaria en aquellas zonas geográficas en las que no se cuenta con infraestructura suficiente.

En este sentido la variedad de conciertos se engloba en el mutualismo administrativo, que ofrece cobertura a 2 millones de funcionarios a través de MUGEJU, MUFACE e ISFAS; los conciertos para pruebas y procedimientos diagnósticos y terapéuticos específicos y los convenios singulares.

Para concluir, Juan Carlos González, vocal de IDIS, ha insistido en que “tenemos que utilizar recursos que funcionen bien, eliminando los apellidos de público y privado, ya que eso es una cuestión política que no aporta nada al paciente ni a la sostenibilidad del sistema”.


Via: diariomedico.com

Se debería evitar la extirpación de amígdalas y apéndice

La Sociedad Española de Cardiología (SEC) recomienda que "únicamente" se realice la extracción de amígdalas y apéndice en los casos en los que otro tipo de tratamiento no haya sido efectivo, tras la publicación de un estudio que evidenciaba en caso de intervención cierto riesgo mayor de futuro infarto agudo de miocardio.

"Es importante no alertar a la población sobre estas intervenciones, ya que el estudio sólo sugiere la existencia de una posible relación causal; lo que sí recomendamos es que sólo se realicen en los casos en los que otro tipo de tratamiento no haya sido efectivo", ha señalado el vicesecretario de la SEC, Alfonso Varela. Por este motivo, Varela recomienda evitar intervenciones de tipo preventivo, "ya que diversos estudios realizados demuestran que la extirpación de estos órganos linfoides secundarios no es tan inocuo como se creía".

La investigación, coordinada por Imre Janszky, del Instituto Karolinska en Estocolmo (Suecia), y publicada enEuropean Heart Journal tras haber analizado los registros nacionales de salud de Suecia entre 1955 y 1970, en los que se encontraron casi 54.400 apendicectomías y 27.280 amigdalectomías en menores de 20 años, señala que la extirpación de las amígdalas antes de esa edad aumenta en un 44 por ciento el riesgo de padecer un infarto agudo de miocardio, mientras que la extirpación del apéndice lo hace en un 33 por ciento.

"Lo que sí se hace cada vez más evidente con estudios como éste es el papel que juega la inflamación en el desarrollo de la arterioesclerosis, que a su vez puede derivar en un infarto. La presencia de mediadores inflamatorios en las arterias coronarias favorece el desarrollo de la placa de ateroma y puede desencadenar un infarto".

Via: diariomedico.com

El ejercicio físico es parte del tratamiento


La Fundación para la Formación de la OMC (FFOMC) y el Consejo Superior de Deportes (CSD) firman un convenio para la creación y desarrollo de “Actívate, aconseja salud”, un programa de formación en prescripción de actividad física para los equipos de Atención Primaria. El objetivo de este curso es concienciar a los profesionales médicos de la importancia del papel preventivo y terapéutico del ejercicio físico moderado ante las patologías crónicas más prevalentes en España

El sedentarismo y la obesidad tienen graves consecuencias sobre la salud de la persona. En muchas enfermedades, la práctica de ejercicio forma parte del programa terapéutico para la recuperación del paciente. En esta línea, la Fundación para la Formación de la OMC (FFOMC) ha firmado un convenio para la creación y desarrollo de “Actívate, aconseja salud”, un programa de formación en prescripción de actividad física para los equipos de Atención Primaria.

La progresión epidémica del número de obesos, sedentarios y personas son patologías asociadas supone un importante problema económico y de salud pública. “La práctica de ejercicio debe incorporarse en la prescripción diaria del médico. Por ello, el objetivo de este curso es concienciar a los profesionales médicos de la importancia del papel preventivo y terapéutico del ejercicio físico moderado ante las patologías crónicas más prevalentes en España”, ha señalado el Dr. José Rodríguez Sendín, presidente de la Organización Médica Colegial.

“Desde el Consejo Superior de Deportes (CSD) se viene impulsando la implantación del Plan para la Actividad Física y el Deporte (Plan A+D), con el objetivo compartido de incrementar los niveles de práctica físico-deportiva saludable y sin riesgos de la ciudadanía. Entre las muchas acciones previstas destacan las que pretenden conseguir que la prescripción de ejercicio físico sea una práctica habitual de la sanidad pública”, ha explicado Albert Soler Sicilia, secretario de Estado-Presidente del Consejo Superior de Deportes (CSD).

En este campo ya existen en España algunas experiencias y programas piloto que están dando resultados muy positivos, destaca el programa PAFES implantado en Cataluña. No obstante, pese a estas experiencias y la abundante evidencia científica respecto a la importancia de la actividad física para combatir eficazmente a los problemas derivados del sedentarismo y la obesidad, la formación sobre la utilidad del ejercicio físico, su utilización como consejo o prescripción es una de las carencias detectadas en nuestro sistema sanitario. Es por ello que precisamente en el Plan A+D se propone el desarrollo de una medida que promueva la “Formación en Actividad Física y Salud para profesionales sanitarios.

El curso “Actívate, aconseja salud” consta de una formación de 40 horas a través de la Plataforma Virtual de Aprendizaje de la FFOMC y posteriormente, en colaboración con las Comunidades Autónomas, se plantea completar la formación a nivel presencial.

En el convenio específico que se firma con la FFOMC, va a permitir disponer de un completo programa de formación on-line que contiene los conceptos básicos, sencillos y claros imprescindibles para comenzar a realizar consejo de actividad y ejercicio físico en personas sedentarias, obesas y con factores de riesgo. En el formato se busca una presentación atractiva de los contenidos elementales, prioritariamente en formato gráfico o audiovisual. El curso también presenta los contenidos necesarios para poder realizar consejo y recomendaciones avanzadas de ejercicio físico saludable en patologías crónicas.

Asimismo, al estar reconocido a nivel institucional como Formación Continuada, servirá como méritos profesionales y académicos, tanto en el caso de concursos de plazas laborales como en el caso de progresar a un nivel de estudios superiores tipo Máster.


Via: medicosypacientes.com

Instituto de Cardiología de la Policlínica Miramar

De izquierda a derecha: Dr. Garriga, Dr. Chiquiure, Dr. Sáenz Ibarra, Dr. Moreno, Dr. Usón, Dr. Glenny, Dr. Delgado, Dr. del Pozo, Dr. Ripoll y Dr. Fisser.


Policlínica Miramar ha puesto en marcha elInstituto de Cardiología y Cirugía Cardiaca que nace con el objetivo de ofrecer a la población mallorquina una atención médica integral, personalizada, eficiente y de la más alta calidad en esta especialidad.

MÁXIMA CALIDAD ASISTENCIAL CON LOS MEJORES ESPECIALISTAS

El Instituto de Cardiología coordinará la amplia oferta asistencial, en esta materia, de Policlínica Miramar, será dirigido por el Dr. Tomás Ripoll y reúne a un amplio equipo humano formado por los mejores especialistas en cardiología clínica, cardiología intervencionista, electrofisiología y cirugía cardiaca que cuentan con la más avanzada tecnología a su alcance y completará su ámbito de actuación con funciones de Investigación Clínica y Docencia.

CUIDADO INTEGRAL DEL CORAZÓN EN TODAS SUS ÁREAS

“ Es un proyecto enormemente ilusionante que nos permite ofrecer , en un único espacio, todos los métodos de exploración , diagnóstico y tratamiento cardiológico que pueda precisar el paciente. Hablamos de “atención integral” en todas las áreas con la calidad en la asistencia y en el seguimiento de cada caso que ello supone. Y otro aspecto esencial es que a la excelencia de los profesionales se suma el que contamos con la mejor tecnología a nuestro alcance para el desarrollo de las técnicas más novedosas “ explica el Director del Instituto , el Dr. Ripoll.

El Instituto dispone de una amplia cartera de servicios que abarcan la Cardiología Clínica con la realización de pruebas como: ergometría, ecocardiograma Doppler color , transesofágico y de estrés, Holter ECG y de TA., Cardiologia nuclear, TAC multicorte y Resonancia Magnética cardiaca ; el Gabinete de Hemodinámica y Cardiología Intervencionista, coordinado por el Dr. Usón; Electrofisiología ; Unidad de Estimulación Cardiaca y Cirugía Cardiaca con el Dr. Saenz Ibarra y el Dr. Garriga.

“ No podemos olvidar que se viene efectuando cirugía cardiaca con óptimos resultados tanto en cirugía coronaria como valvular y que los especialistas de Policlínica Miramar cuentan con una exitosa trayectoria en la realización de angioplastias primarias en la fase aguda del infarto de miocardio y en otras técnicas intervencionistas. Y , por supuesto, creo que es fundamental el hecho de que existe tanto un cardiólogo intervencionista como un cirujano cardiaco localizado 24 horas al día los 365 días al año para las urgencias, lo que garantiza la atención especializada a cualquier hora del día o de la noche”, destaca Ripoll.

PRIMERA REHABILITACIÓN CARDIACA EN LA SANIDAD PRIVADA DE LA ISLA

El Instituto está dando sus primeros pasos pero surge con la intención de crecer y de potenciar cualquier área relacionada con esta especialidad. Uno de los primeros proyectos del Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiaca de Policlínica Miramar en ver la luz va a ser la Unidad de Rehabilitación Cardiaca, que se convertirá así en una Unidad pionera en la sanidad privada de la Isla. Pero no es el único porque entre los planes de futuro, a medio plazo, están la puesta en marcha de la Unidad de Dolor Torácico o la Unidad de Cardiopatías Hereditarias.


El incierto futuro de los seguros privados


Los seguros sanitarios gozan de buena salud: han crecido un 6,2 por ciento y llegan ya al 18 por ciento de la población, pero se enfrentan a un futuro incierto.

La creación de desgravaciones fiscales, tal y como propugnan los dirigentes catalanes en un intento de descargar a la sanidad pública podría consolidar al sector, pero las amenazas constantes contra el modelo Muface podrían destruir casi el 20 por ciento de su mercado que, comoquiera que sea, se va a enfrentar en breve a una forzosa revisión de márgenes de beneficio por el plante médico a los contratos actuales.

Las compañías de seguros sanitarios privados están siendo atacadas desde tantos flancos en el último año y medio que es difícil prever por dónde estallará realmente la guerra y cómo acabará. Los dimes y diretes políticos de hace un año sobre la posible desaparición del modelo Muface (y con él de aproximadamente el 17,5 por ciento del mercado de seguros privados) han vuelto otra vez a la escena pública hace tan sólo unos días tras la aprobación de una iniciativa de IU en el Congreso sobre la universalización de la sanidad que propone eliminar la gratuidad de la asistencia sanitaria para los funcionarios que no opten por el sistema público y, con ello, destruir de facto a las mutualidades de funcionarios, jueces y militares.

A esta amenaza las aseguradoras privadas deben sumar la revolución interna que están viviendo por la negativa de los médicos a aceptar las tarifas por consulta que se están pagando actualmente y que, según el Colegio de Médicos de Madrid, que celebrará hoy una Asamblea para decidir sobre el nuevo modelo de contrato con las aseguradoras, dejan un margen de beneficio al médico de apenas 4 euros por paciente.

Sin embargo, ni estas dos amenazas ni las electoralistas acusaciones de privatización de la sanidad han impedido que el sector cierre el año con unos datos envidiables. Los seguros de asistencia sanitaria han crecido en número de pólizas entre los no funcionarios un 6,2 por ciento en 2010 y representan ya el 59,8 por ciento del total de los seguros de salud, haciendo cada día menos dependientes a las aseguradoras de las mutualidades de funcionarios, que bajan ligeramente sus pólizas hasta representar el 17,5 por ciento del total.

A este tipo de seguros hay que añadir los de reembolso de gastos médicos, que son mucho menos frecuentes (7,8 por ciento del total) y los de subsidios e indemnizaciones en caso de enfermedad, que suelen contratarse por profesionales autónomos para compensar los ingresos que dejan de percibirse en caso de enfermedad y que representan ya el 14,8 por ciento.

Los datos del instituto de Investigación Cooperativa entre Entidades Aseguradoras y Fondos de Pensiones (Icea) muestran que en 2010 hubo 11,3 millones de españoles que contrataron pólizas de salud de algún tipo (un 3,7 por ciento más que en 2009), aunque la intensidad de esta preferencia por la cobertura privada no fue igual entre autonomías. Los datos de la patronal de empresas aseguradoras Unespa reflejan que en Madrid el 31 por ciento de la población contrata alguna aseguradora sanitaria, un porcentaje muy semejante al de Cataluña o Baleares, muy por encima al de los murcianos o navarros.

Detrás de estas diferencias, Unespa explica que hay fundamentalmente razones sociodemográficas por la mayor o menor presencia de trabajadores autónomos o funcionarios o por la renta per capita de cada región, pero también hay otras razones que podrían estar relacionadas con la propia salud de la sanidad pública en cada región. Estas diferencias en la penetración de los seguros son las que explican además en buena medida las grandes variaciones en las tarifas que se pagan al médico colaborador. En algunas autonomías, como Madrid o Cataluña, la competencia de precios en las primas entre compañías, encabezadas en el ránking de facturación por Adeslas, Sanitas y Asisa, es enorme y, consecuentemente, las tarifas de pago por consulta al médico son más bajas que en otras regiones. En otras comunidades como Baleares se está intentando combatir esta situación traspasando parte del riesgo de la aseguradora al médico, estableciendo un pago fijo para una cantidad de pacientes y reduciendo el honorario por visita si se excede ese número.

Comoquiera que sea, los datos de Icea muestran todavía un margen de beneficio para el sector cercano al 6,1 por ciento, que va en crecimiento respecto a años anteriores y que, además, ha conseguido incrementar el número de asegurados en un millón de personas en sólo tres años, hasta alcanzar los 11,3 millones de pólizas y los 6.324 millones de facturación en 2010.

Ahorro estatal.
Así, y ante las amenazas actuales, Unespa alerta de que la desaparición del sector obligaría a incrementar en conjunto los impuestos un 3,5 por ciento para poder absorber desde la sanidad pública los servicios que están prestando las aseguradoras privadas, una idea a la que se suma el Instituto IDIS que en uno de sus últimos informes estimaba que un incremento del número de asegurados privados en un 15 por ciento mediante incentivos fiscales a la contratación de seguros como los que propugna el consejero de Sanidad catalán Boi Ruiz podría llegar a generar un ahorro neto para el SNS de 609 millones de euros.

Via: diariomedico.com

Se necesitan más ingresos para la sostenibilidad del SNS.

En España disponemos de un Sistema Nacional de Salud (SNS) que hace tiempo que empieza a mostrar signos de tensión. Diversos factores están contribuyendo a saturar los recursos del sistema y a ejercer una enorme presión sobre el gasto sanitario, especialmente en el contexto de la actual crisis económica y las previsiones de bajo crecimiento para los próximos años.

Ante este panorama, se impone un ejercicio de reflexión y racionalidad para proteger aquellos elementos del SNS que más valoramos y los principios que lo sustentan.

En este sentido, urge acometer iniciativas que permitan extraer el máximo valor de lo que invertimos en sanidad. Pero también hay que abordar de una vez por todas la insuficiencia de la financiación asignada al capítulo sanitario, enjugando el déficit acumulado, elaborando los presupuestos en función del gasto real esperado y estableciendo mecanismos que eviten la aparición de futuras desviaciones presupuestarias. Y para ello, no hay más remedio que plantear una mayor asignación de recursos para una partida —la de sanidad— que aporta una extraordinaria rentabilidad económica y social a los españoles.

En el estudio “La sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud: ¿Ha dejado la sanidad de ser una prioridad social?” A.T. Kearney explora estas y otras cuestiones para contribuir a un debate sereno en torno al sistema sanitario que queremos y podemos permitirnos en los próximos años.